מחלת פרטס (Legg Calve Perthes)

מחלת פרטס היא בעיה רפואית שמופיעה בילדות ופוגעת במפרק הירך, המקום שבו עצם הירך מתחברת לעצם האגן במפרק כדורי דמוי עלי ומכתש. מחלת פרטס מתחוללת כאשר אספקת הדם לראש עצם הירך נפגעת באופן זמני. בלי אספקת דם סדירה, העצם מתחילה למות, ולכן היא נשברת בקלות רבה יותר ומחלימה בקושי הולך ומתגבר.
כדי לשמור על ראש עצם הירך במצב כדורי ככל האפשר, ישתמשו הרופאים במגוון של טיפולים כדי שראש עצם הירך יישמר מוגן במכתש (אצטבולום) שבעצם האגן. המכתש משמש כתבנית ומסגרת לראש עצם הירך הפגוע בזמן שהוא מחלים.

שלבי מחלת פרטס

שלבי מחלת פרטס תוארו לראשונה בתחילת המאה ה-20 על-ידי חוקר שוודי בשם וולדנסטורם. החוקר מנה ארבעה שלבים לפי ממצאי הדמיה בקרני רנטגן וסידר אותם באופן כרונולוגי. השלבים הם:

  • שלב התחלתי
  • שלב התפוררות וספיגה
  • שלב התגרמות
  • שלב העיצוב מחדש

שני השלבים הראשונים נמשכים, כל אחד, כחצי שנה לערך, השלב השלישי (שלב ההתגרמות) נמשך כ- 1.5-3 שנים והשלב הרביעי (שלב עיצוב מחדש) נמשך עד  גמר גדילת השלד והגעתו לבשלות גרמית.

שלב התחלתי. הסימן של שלב זה בהדמיית רנטגן הוא  נפיחות בקופסית מפרק הירך בגלל דלקת בנוזל הסיכה של המפרק (סינוביטיס) רקמת הסחוס  שנמצאת על ראש עצם הירך תופחת מכיוון שהיא מקבלת את רכיבי התזונה מנוזלי הסיכה של המפרק. ראש עצם הירך  נעשה מצומק יותר בגלל הנמק ונראה, בהדמיית רנטגן דחוס יותר. הדחיסות היא תוצאה של קריסה פנימית בראש עצם הירך ותהליכי הסתיידות במקומות מסוימים בראש עצם הירך.

שלב התפוררות וספיגה.  בשלב זה, כחלק מתהליך ההחלמה הטבעית, מתפורר ונספג החלק הגרמי של לוחית הגדילה (אפיפיזה) שנפגעה מהנמק. עם התמשכותם של לחצים ביו-מכניים על ראש עצם הירך הוא מאבד מצורתו הכדורית ונעשה שטוח יותר

שלב התגרמות. בשלב זה, החלק הגרמי של לוחית הגדילה שב ומתגרם, צפיפות רקמת העצם חוזרת בהדרגה לתיקנה

שלב עיצוב מחדש. בשלב זה ראש עצם הירך שאיבד מצורתו הכדורית ונעשה שטוח במידה זו או אחרת, עובר תהליכי עיצוב מחדש להשבת המבנה התקין שלו. שלב זה נמשך עד  להגעה לבגרות גרמית . בכל שלבי המחלה יכולים להתחולל שינויים באצטבולום (מכתש מפרק הירך שבעצם האגן).

תסמינים וסימנים של מחלת פרטס כוללים:

  • צליעה
  • כאב או נוקשות במפרק הירך, בחלציים, בירך או בברך.
  • טווח תנועה מוגבל במפרק הירך.
  • שרירי ירך ועכוז מדולדלים.
  • כאב וצליעה שמחמירים במרוצת היום וגוברים בזמן תנועה.

לפעמים התלונה העיקרית היא כאבים באזור הברך, דבר שיכול לגרום לאבחון מאוחר של מחלת פרטס.

מחלת פרטס פוגעת בדרך כלל רק במפרק ירך אחד. פגיעה דו-צדדית מתחוללת ב- 10% מהמקרים, בדרך כלל, בזמנים שונים.

גורמי הסיכון של מחלת פרטס כוללים:

  • גיל. על אף שמחלת פרטס יכולה לפגוע בילדים כמעט בכל גיל, שכיחותה הרבה ביותר של המחלה היא בין גיל 4 שנים ל- 8 שנים.
  • מגדר. מחלת פרטס שכיחה פי 5 יותר בקרב בנים מאשר בקרב בנות.
  • מוצא. ילדים ממוצא לבן מועדים יותר מילדים ממוצא שחור לפתח את ההפרעה.
  • עבר משפחתי. במספר קטן של מקרים, מחלת פרטס מופיעה בקרב בני משפחה.

ילדים שלקו במחלת פרטס הם בעלי סיכון גבוה יותר לפתח דלקת מפרקים בבגרותם, במיוחד אם מפרק הירך החלים באופן לא תקין שפגע במבנה של ראש עצם הירך. אם עצמות מפרק הירך אינן מתאימות זו לזו לאחר החלמתן, יכול הדבר לגרום לשחיקה מוקדמת של המפרק. אפשר שיידרש ניתוח להחלפה מלאה של מפרק הירך במפרק תותב.

בדרך כלל, ילדים שאובחנו כלוקים במחלת פרטס לאחר גיל 6 שנים מועדים יותר לפתח בעיות במפרק הירך בהמשך חייהם הבוגרים. ככל שאבחון המחלה מוקדם יותר כך טובים הסיכויים שהחלמת מפרק הירך תהיה מלאה יותר, וראש עצם הירך יהיה בעל צורה כדורית.

בדיקות  הדמיה לאבחון מחלת פרטס

בדיקות הדמיה חיוניות לאבחון מחלת פרטס והן כוללות:

הדמיית קרני רנטגן  בדיקת הדמיה מקובלת  וחשובה ביותר היא הדמיית קרני רנטגן של האגן. הדמיה מתבצעת במנח קדמי, במנח אחורי ובתנוחת צפרדע. על פי  הממצאים אפשר לקבוע מהו השלב שבו נמצאת המחלה. הדמיית קרני רנטגן משמשת גם למעקב אחרי שלבי המחלה. הדמיית קרני רנטגן ראשונית יכולה להראות תקינה מכיוון שחולפים כחודש עד חודשיים מהופעת תסמינים עד שהנזק שכרוך במחלת פרטס מתגלה בהדמיית רנטגן. הרופא ימליץ על עריכת מספר הדמיות רנטגן כדי לעקוב אחר התפתחות המחלה. תדירות ההדמיות גבוהה בתחילת המחלה והולכת ויורדת ברבות הזמן.

הדמיית אולטרה סאונד (על קו)  יעילה בשלבים הראשונים של המחלה ועוזרת בזיהוי דלקת בנוזלי הסיכה שבמפרק. אפשר, לעתים לזהות בהדמיית אולטרה סאונד נפיחות  בקופסית מפרק הירך ואי סדירות ראש עצם הירך.

מיפוי עצמות. בבדיקה זו מזריקים לווריד כמות קטנה של חומר רדיו-אקטיבי. החומר נמשך לאזורים שבהם העצם נשברת בקלות ובונה את עצמה מחדש, כך שהאזורים שנפגעו במחלת פרטס מופיעים באופן ברור בהדמיה. בדיקה זו יעילה בזיהוי המחלה בשלביה הראשונים עוד לפני הופעת ממצאים בהדמיית רנטגן. בעזרת מיפוי עצמות אפשר לקבוע את חומרת המחלה.

הדמיה בתהודה מגנטית (MRI). טכנולוגיה זו שעושה שימוש בגלי רדיו ובשדה מגנטי רב עוצמה יכולה לייצר הדמיות מפורטות של עצמות ורקמות רכות בתוך הגוף. הדמיית MRI יכולה לפעמים להמחיש נזקים של מחלת פרטס באופן ברור יותר מהדמיית רנטגן.  ההדמיה מאפשרת המחשה של ראש עצם הירך ושל מפרק הירך כולל מרכיב סחוסי אשר אינו נראה באופן ישיר בצילום רנטגן.

הדמיית CT מאפשרת הדגמה תלת ממדית של מפרק הירך והבנה מרחבית של ראש הירך המעוות. הבדיקה שימושית בשלבי מחלה מתקדמים יותר.

ארטרוגרפיה  הדמיה זו מבוצעת תוך הזרקת חומר ניגוד למפרק הירך, שמאפשר להמחיש את הקטע הסחוסי של ראש עצם הירך ובחון את טיב ההתאמה בין חלקי מפרק הירך. יתרון משמעותי של ארטרוגרפיה הוא האפשרות לבצע בדיקה דינמית, ולהמחיש את המפרק בתנוחות שונות. ארטרוגרפיה היא אמצעי חשוב לתכנון ניתוחים בחולי פרטס.

טיפול שמרני בעת מחלת פרטס

מטרות הטיפול במחלת פרטס הן:

  • שמירת טווח תנועה במפרק הירך
  • הקלה על תסמינים בעת הצורך
  • יצירת תנאים שיאפשרו, עד כמה שאפשר, התפתחות תקינה של ראש עצם ירך ומכתש המפרק (אצטבולום) ומניעת עיוותים בראש עצם הירך.

שלושת שלבי הטיפול  הם:

  • שלב הראשון, השגת טווח תנועה מרבי במפרק הירך ומתן מנוחה למפרק הירך הפגוע.
  • שלב השני, הכלת ראש עצם הירך במפרק.
  • שלב שלישי טיפול משקם.

אם גיל הילד הוא מתחת ל- 6 שנים, הרופא ימליץ על מעקב וטיפול בתסמינים, הגבלת ריצה וקפיצה ומתן תרופות בעת הצורך. טיפולים לא ניתוחיים אחרים כוללים:

  • טיפולי פיזיותרפיה. כשמפרק הירך נעשה נוקשה, השרירים והרצועות סביבו יכולים להתקצר. תרגילי מתיחות יכולים לעזור בשמירת מפרק ירך גמיש יותר ושמירת ראש עצם הירך בתוך המכתש שבעצם האגן.
  • קביים. במקרים מסוימים, הילד יצטרך להימנע מנשיאת משקל על מפרק הירך הפגוע. שימוש בקביים יכול לסייע בהגנה על המפרק.
  • מתיחה עורית. אם הילד סובל מכאב חמור, פרק זמן של מנוחה במיטה בתוספת מתיחה של הרגל הפגועה יכול לעזור. מתיחה כוללת הצמדה קבועה של משקולת שמושכת את הרגל הפגועה של הילד.
  • גבס או סד. כדי לשמור את ראש עצם הירך היטב בתוך המכתש שבעצם האגן, אפשר שהרופא ימליץ על סוג מיוחד של גיבוס הרגלים שיותיר אותן בפישוק רחב במשך 4-6 שבועות. לאחר הורדת הגבס אפשר שיעשה שימוש בקיבוע לילה כדי לשמר את גמישות המפרק.

ניתוחים אורתופדיים במחלת פרטס

מטרת רוב הניתוחים האורתופדיים של מחלת פרטס היא לשפר את הצורה של מפרק הירך כדי למנוע הופעה עתידית של דלקת מפרקים.

  • שחרור שרירים מקרבים. ילדים עם מחלת פרטס נוטים להצמיד את רגליהם ולהימנע מפישוק או כפיפה. נטייה זו גורמת להתקצרות של שרירים וגידים סמוכים למפרק הירך, דבר שגורם למפרק להימשך פנימה. ניתוח שיביא להארכת שרירים וגידים אלה יעזור לשמר את גמישות המפרק.
  • התאמה מחדש של מפרק הירך. נמצא שהתאמה מחדש של מפרק הירך בקרב ילדים בני 6-8 שנים מאפשרת לשמר צורה כדורית תקינה יותר של מפרק הירך. התאמה מחדש של המפרק כרוכה בביצוע חתכים ניתוחיים בעצם הירך או באגן כדי לשפר את התיאום בין חלקי מפרק הירך. העצמות מקובעות במקומן בעזרת לוחית עד שהן מחלימות.
  • הסרת של עודפי עצם או שבבי עצם. בקרב ילדים מבוגרים יותר שסובלים ממגבלה בתנועה שמלווה בכאבים, הסרה של עודפי עצם סביב לראש עצם הירך או תיקון של סחוסים שניזוקו יכולים להקל על התנועה ולשכך את הכאב. שבבי עצם או פיסות של סחוס ניתנים להסרה בהליך ניתוחי זה.
  • החלפת מפרק. ילדים שלקו במחלת פרטס נזקקים לפעמים להחלפה מלאה של מפרק הירך בתותב בשלב מאוחר יותר בחייהם. ניתוחים אלה יכולים להסתבך כי הם טומנים בחובם סיכון מוגבר לשברים בעצמות ולנזק עצבי.

טיפולים ביתיים במחלת פרטס

להלן כמה צעדים שאפשר לנקוט בבית כדי להפחית כאב ולמנוע נזק:

  • שינוי דפוסי פעילות. על הילד להימנע מפעילות בעצימות גבוהה, כמו ריצה או קפיצה, מכיוון שפעילות כזו יכולה להגדילה את הנזק לעצם המוחלשת ולהחמיר את התסמינים.
  • תרופות לשיכוך כאבים. תרופות ללא מרשם רופא לשיכוך כאבים כמו פרצטמול, יכולות לעזור בהקלה על כאב. אין לתת לילד אספירין מכיוון שהוא קשור למצב רפואי נדיר אך רציני ביותר שנקרא תסמונת ריי.
  • טיפולי חום או קור. חבישה חמה או לחילופין קרח יכולים לסייע בשיכוך כאבים במפרק הירך שמקורם במחלת פרטס. שימוש בחבישה חמה לפני תרגילי מתיחות יכול לסייע בשחרור שרירים מכווצים.

מהו הצפי לעתיד (פרוגנוזה) של הלוקים במחלת פרטס?

קבוצת מחקר של 39 מדענים בחנה 438 חולי פרטס שחלקם טופל בצורה שמרנית וחלקם עבר ניתוח. החוקרים ערכו השוואה בין הצפי של הקבוצה שטופלה באופן שמרני לבין הקבוצה שנותחה. החוקרים הגיעו לשלוש מסקנות:

  • יש סיכוי לתוצאות טובות ללא קשר לסוג הטיפול בקרב ילדים שתסמיני מחלת פרטס הופיעו אצלם לפני שהגיעו לגיל 8 שנים.
  • בקרב ילדים שתסמיני מחלת פרטס הופיעו אצלם לאחר גיל 8 שנים והם סווגו עם לפחות 50% שימור גובה בעמודה הצדית של ראש עצם הירך (סיווג B ו- B/C לפי הרינג) התערבות ניתוחית הביאה לתוצאות טובות יותר מטיפול שמרני.
  • בקרב ילדים עם קריסה של יותר מ- 50% בגובה העמודה הצדית של ראש עצם הירך (סיווג C לפי הרינג) התוצאות היו דלות ללא קשר לסוג הטיפול שניתן.